Seorang pekerja yang berinisiatif untuk ke ruang kabin kereta untuk berusaha memberhentikan kereta. Namun, belum sempat kereta dikendalikan, kereta sudah menabrak dan ia baru sadar sekarang. Sontak media-media dan perusahaan-penyedia jasa pun terkejut atas penjelasannya, seketika itu juga “peluru” human error yang ditembakkan ke cleaning service pun layu.
Dari kasus tersebut, jelas bahwa tidak ada fault of person yang muncul sehingga Teori Domino Heinrich pun dipertanyakan. Contoh yang tak kalah menarik datang dari kasus 4 kasus pekerja meninggal di Du Pont Laporte Amerika Serikat. Du Pont sebelumnya telah dikenal sangat komitmen dalam bidang keselamatan kerja bahkan banyak konsep keselamatan kerja Du Pont yang diaplikasikan di tempat lain di seluruh dunia seperti teori bahwa 96% kecelakaan kerja terjadi karena unsafe act yang kemudian dikembangkan ke dalam program stop card.
Apa yang terjadi pada kasus Du Pont Laporte justru berkebalikan dari apa yang Du Pont selama ini kampanyekan. Sebanyak 24.000 pon gas mematikan metil merkaptan harus terlepas ke udara setelah pekerja diminta untuk memperbaiki jalur pipa gas tersebut. Gas ini kemudian membunuh 4 pekerja di tempat.
Dalam investigasinya, Chemical Safety Board (CSB) Amerika menemukan beberapa penemuan yang mengejutkan. CSB mengatakan bahwa Du Pont tidak pernah memberikan instruksi kepada para pekerjanya untuk menggunakan perlindungan pernafasan selama tugas perbaikan jalur pipa. Selain itu, Du Pont juga tidak memberikan pendeteksi gas beracun dan juga sistem ventilasi yang baik. Hal ini tidak hanya membahayakan pekerjanya tapi juga penduduk sekitar.
Kesemua temuan dari CSB di atas, menunjukkan bahwa sedikitnya porsi unsafe acts dari kriteria yang telah disampaikan oleh Heinrich. Justru, perbaikan paling banyak harus diletakkan kepada pihak manajemen dan juga desain yang ada.
Konsep perilaku tidak aman yang mengambil porsi 88% dari kecelakaan pun kini mendapatkan tantangan berat dari Erik Hollnagel. Bagi Hollnagel, manusia haruslah dipandang sebagai pembuat sistem keselamatan kerja meningkat daripada sebuah sumber kesalahan. Ia menambahkan bahwa 1 kecelakaan yang terjadi dalam 100.000 aktivitas aman yang dilakukan oleh manusia harus juga dilihat secara adil sebagai mana Heinrich sebelumnya hanya melihat 1 kecelakaan yang terjadi saja tanpa melihat aktivitas aman.
Gambar 5: Manusia sebagai penyebab kecelakaan atau sebagai juru selamat? (Hollnagel, 2014)
Oleh karenanya, kita sebaiknya jangan memandang manusia sebagai masalah terbesar yang membuat kecelakaan karena sejatinya tidak ada 1 pun manusia waras di dunia ini yang menghendaki munculnya kecelakaan. Kita harus melihat apa yang telah sukses dibuat manusia sesuai dengan porsinya dan juga apa yang telah gagal dikerjakan oleh manusia sesuai juga dengan porsinya.
Referensi:
EHS Today. http://ehstoday.com/industrial-hygiene/chemical-safety-board-uncovers-flaws-dupont-insecticide-plant-la-porte-texas
Dave, 2012. Thesafetybloke.com. [Online]
Available at: http://www.thesafetybloke.com/who-was-hw-heinrich-what-did-he-do-and-why-should-you-care/
[Accessed 1 June 2016].
Health and Safety Executive, n.d. Accident Aetiology. [Online]
Available at: www.hse.gov.uk/quarries/education/documents/topic3.doc
[Accessed 1 June 2016].
Hollnagel, E., 2015. Some Myth About Industrial Safety, Southern Denmark: SafetySynthesis.
Stewart, S., n.d. Sara Stewart Communications. [Online]
Available at: www.sara-stewart.com/Module-Excerpt.doc
[Accessed 1 June 2016].