Mengingat kembali tragedi kereta api di atas, kita dapat menemukan bahwa kecelakaan industri tidak selalu terjadi karena kesalahan manusia. Banyak penelitian dan teori telah dikembangkan untuk memahami penyebab kecelakaan industri. Salah satu teorinya adalah Teori Domino Heinrich.
Teori ini diperkenalkan oleh H.W. Heinrich, seorang ahli keamanan kerja Amerika, pada tahun 1941. Menurut teori ini, 96% kecelakaan industri terjadi karena tindakan tidak aman (unsafe act). Dalam teorinya, Heinrich juga menyarankan bahwa perbaikan keselamatan dapat dilakukan dengan cara mengidentifikasi dan mencegah unsafe acts.
Namun, dalam beberapa kasus, teori ini telah diuji dan ditemukan bahwa tidak semua kecelakaan industri terjadi karena kesalahan manusia. Contohnya adalah tragedi Du Pont Laporte Amerika Serikat, yang melibatkan 4 pekerja meninggal akibat gas metil merkaptan yang melepas ke udara.
Pada awalnya, Du Pont telah dikenal sangat komitmen dalam bidang keselamatan kerja. Mereka bahkan telah mengembangkan beberapa konsep keselamatan kerja, seperti teori bahwa 96% kecelakaan industri terjadi karena tindakan tidak aman. Namun, dalam kasus Du Pont Laporte, tidak ada indikasi adanya unsafe act yang signifikan.
Investigasi Chemical Safety Board (CSB) Amerika menemukan beberapa penemuan yang mengejutkan. CSB mengatakan bahwa Du Pont tidak pernah memberikan instruksi kepada para pekerjanya untuk menggunakan perlindungan pernafasan selama tugas perbaikan jalur pipa. Selain itu, Du Pont juga tidak memberikan pendeteksi gas beracun dan juga sistem ventilasi yang baik.
Temuan ini menunjukkan bahwa sedikitnya porsi unsafe acts dari kriteria yang telah disampaikan oleh Heinrich. Justru, perbaikan paling banyak harus diletakkan kepada pihak manajemen dan desain yang ada.
Konsep perilaku tidak aman yang mengambil porsi 88% dari kecelakaan pun kini mendapatkan tantangan berat dari Erik Hollnagel. Bagi Hollnagel, manusia haruslah dipandang sebagai pembuat sistem keselamatan kerja meningkat daripada sebuah sumber kesalahan.
Ia menambahkan bahwa 1 kecelakaan yang terjadi dalam 100.000 aktivitas aman yang dilakukan oleh manusia harus juga dilihat secara adil sebagai mana Heinrich sebelumnya hanya melihat 1 kecelakaan yang terjadi saja tanpa melihat aktivitas aman.
Gambar 5. Manusia sebagai penyebab kecelakaan atau sebagai juru selamat? (Hollnagel, 2014)
Dalam beberapa kasus, kecelakaan industri tidak terjadi karena kesalahan manusia, tapi lebih karena kesalahan desain dan manajemen. Oleh karenanya, kita sebaiknya jangan memandang manusia sebagai masalah terbesar yang membuat kecelakaan.
Referensi:
- EHS Today. http://ehstoday.com/industrial-hygiene/chemical-safety-board-uncovers-flaws-dupont-insecticide-plant-la-porte-texas
- Dave, 2012. Thesafetybloke.com. [Online]
Available at: http://www.thesafetybloke.com/who-was-hw-heinrich-what-did-he-do-and-why-should-you-care/ [Accessed 1 June 2016]. - Health and Safety Executive, n.d. Accident Aetiology. [Online]
Available at: www.hse.gov.uk/quarries/education/documents/topic3.doc [Accessed 1 June 2016]. - Hollnagel, E., 2015. Some Myth About Industrial Safety, Southern Denmark: SafetySynthesis.
- Stewart, S., n.d. Sara Stewart Communications. [Online]
Available at: www.sara-stewart.com/Module-Excerpt.doc [Accessed 1 June 2016].